CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASES

Im Rahmen meiner Hausarbeit für die Krankenpflegeausbildung habe ich mich der Erkrankung COPD auseinandergesetzt. Im Folgenden habe ich einen Auszug eingefügt.

Die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (engl. „chronic obstructive pulmonary diseases“, COPD) ist ein Sammelbegriff für die Erkrankungen der chronisch-obstruktiven Bronchitiden und das Lungenemphysem. Beide Erkrankungen zeigen typische Symptome für die COPD. Chronisch bezeichnet eine sich langsam entwickelnde und langanhaltende Krankheit. Obstruktiv beschreibt den verengten Zustand der Bronchiolen.

 

1.1 Chronisch und obstruktive Bronchitis

Die Bronchitis bezeichnet eine Entzündung der Bronchien. Die WHO definiert eine chronische Bronchitis mit „Husten und Auswurf an den meisten Tagen von mindestens drei Monaten zweier aufeinanderfolgender Jahre“ und unterteilt diese nochmal in zwei Unterpunkte:

  • Einfache chronische Bronchitis mit schleimig-weißem Auswurf ohne bronchiale Obstruktion
  • Chronisch-obstruktive Bronchitis mit schleimig-weißem Auswurf und einer bronchialen Obstruktion

 

1.1.1 Entstehungen

Die Krankheit entwickelt sich durch langjähriges, regelmäßiges Belasten der Lunge durch Rauchen oder anderer Schädigungsfaktoren (z.B. Feinstaub). Auch eine genetische Disposition kann der Krankheit zugrunde liegen. Eine Funktionsstörung des Flimmerepithels führt dazu, dass das produzierte Sekret in den Bronchien nicht mehr ausreichend abtransportiert werden kann. Durch das Verbleiben in den Bronchien bietet es als Nährboden den Bakterien gute Voraussetzungen für ein vermehrtes Wachstum. Dabei entsteht ein eigener Kreislauf, der häufig zu einer Infektexazerbation (infektbedingte Verschlimmerung) führt. Es kommt zu einer Hyperreagibilität der Bronchien und dadurch zu einer obstruktiven Komponente. Ursachen für die Verengung sind eine Verkrampfung der Bronchialmuskulatur (Bronchospasmus), ein Anschwellen der Schleimhaut in den Bronchien (Ödem), das nicht vollständig reversibel ist, und eine krankhaft erhöhte Schleimproduktion (Hyperkrinie) mit zähem Sputum (Dyskrinie). Diese Verengung kann zur Atemnot führen. Aufgrund des andauernden Kreislaufes wird die Erkrankung als Kontinuum gesehen.

 

1.1.2 Symptome

Die Krankheit verläuft meist schleichend. Das erste Symptom der (morgendliche) Husten wird von den meisten Patienten ignoriert. Die sog. AHA-Symptome beschreiben die drei typischen Symptome Auswurf, Husten und Atemnot. Weitere Hinweise auf die Erkrankung geben Geräusche beim Ausatmen und gelegentlich auch ein Engegefühl in der Brust sowie Leistungsabfall und Auszehrung. Durch den Kreislauf und der damit verbundenen zunehmend auftretenden Obstruktion der Bronchien, tritt häufiger eine Belastungsdyspnoe auf. Im Endstadium können Hypoxie (Sauerstoffunterversorgung der Gewebe) mit Tachypnoe, Dyspnoe und Zyanose sowie eine Hyperkapnie (erhöhter Kohlendioxidgehalt im Blut) auftreten. Dies kann zu Bewusstseinsveränderungen führen. Im weiteren Verlauf können Polyglobulie (durch gesteigerte Blutneubildung erhöhte Erythrozytenzahl) und eine Rechtsherzbelastung (später auch Rechtsherzinsuffizienz) durch eine Widerstandserhöhung in den Lungengefäßen auftreten.

 

1.2 Lungenemphysem

Ein Emphysem wird in der Medizin als ein vermehrtes Auftreten von Luft an einem Ort bezeichnet. Das Lungenemphysem ist eine Überblähung des Lungengewebes der Alveolen mit der ein Elastizitätsverlust und eine irreversible Zerstörung von Alveolen einhergehen. Durch die Bildung immer größer werdender Emphysemblasen verringert sich die Oberfläche der Alveolen um ein vielfaches und vermindert damit den Gasaustausch erheblich. Gleichzeitig erhöht sich der Totraum der Lunge.

 

1.2.1 Entstehungen

Die genaue Entstehung des Lungenemphysems ist bis heute nicht bekannt. Man vermutet, dass durch verschiedene Schadstoffe (meist vom Rauchen) eine entzündliche Veränderung des Lungengewebes auftritt. Die folgende physiologische Ansammlung von Leukozyten setzt Proteasen frei, die die elastischen Fasern der Lunge zerstören. Zusätzlich erhöht sich der Druck von außen auf die Bronchiolen, die dann beim Ausatmen kollabieren, sodass die in den Alveolen enthaltene Luft gefangen bleibt. Die Folge ist eine Überblähung der Lungen. Häufig entstehen Lungenemphyseme in Folge einer chronisch-obstruktiven Bronchitis, da die entzündlich verengten Bronchien und die Bronchitis die Bildung des Lungenemphysems begünstigen. Statistisch seltener treten Lungenemphyseme nach einer berufsbedingten Staubinhalation, z. B. Kohlegrubenarbeit, auf. Noch seltener tritt ein erblich bedingter Enzymmangel (Alpha-1-Antitrypsin-Mangel) auf, der zum Abbau des Lungengewebes führt. Das Alpha-1-Antitrypsin ist einer der wichtigsten Proteaseninhibitoren und sein Fehlen setzt den Schutzmechanismus durch das Inaktivieren des Enzyms Protease und damit den ungewollten Abbau durch ein körpereigenen Enzyms des Lungengewebes außer Kraft.

 

1.2.2 Symptome

Folgen der Erkrankung sind ein verschlechterter Gasaustausch und eine damit einhergehende chronische Atemnot meist unter Belastung, im späteren Verlauf auf in Ruhe. Dadurch können Patienten in einen zyanotischen Zustand kommen. Die Aufblähung der Lunge führt außerdem dazu, dass die Lungengrenzen sich nur noch in einem geringen Rahmen verschieben (ca. 2-4cm, bei einem Gesunden sind es noch ca. 4-6cm). Die oben genannten Symptome der chronisch-obstruktiven Bronchitis können auch beim Lungenempyhsem auftreten (Fassthorax, Rechtsherzinsuffizienz).

 

1.3 Diagnostik

Vor der körperlichen Untersuchung fallen Symptome wie pfeifende Atemgeräusche, erhöhte Atemfrequenz und erschwerte Atmung mit Gebrauch der Atemhilfsmuskulatur auf. Weitere Hinweise auf eine COPD ergeben sich durch einen sichtbar vergrößerten Thorax beim Abklopfen der Lunge und der Auskultation. Die Diagnosestellung kann über ein bildgebendes Verfahren bestimmt werden. Eine mikrobiologische und zytologische Untersuchung des Sputums, Blutbilduntersuchung, EKG, Röntgenaufnahme des Thorax und Lungenfunktionsprüfung dienen der genauen Bestimmung und Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung. Der am häufigsten durchgeführte Lungenfunktionstest ist die Spirometrie – auch „kleine Lungenfunktion“ genannt. Bei einem einfachen Lungenfunktionstest atmet der Patient über ein Mundstück in ein Gerät namens Spirometer aus. Das Spirometer misst z.B. die Kraft und die Menge der ausgeatmeten Luft. Störungen in den Atemwegen können so festgestellt werden und helfen, Krankheiten möglichst früh zu erkennen und zu behandeln. Für die Beurteilung der Lungenfunktion sind u.a. folgende Werte wichtig:

Einsekundenkapazität (FEV1): Die maximale Luftmenge, die forciert innerhalb von einer Sekunde ausgeatmet werden kann. Angegeben wird der Wert jeweils in % des Sollwertes, vor und nach Gabe eines Bronchodilatators.

Vitalkapazität (VC): Die maximale Luftmenge, die nach möglichst tiefem Einatmen wieder ausgeatmet werden kann.

Peak Flow (PEF): Die maximale Strömungsgeschwindigkeit bei einer forcierten Ausatmung.

 

1.4 Behandlung

Primäres Ziel ist die Raucherentwöhnung bzw. Vermeidung ungünstiger Umwelteinflüsse. Nur so ist ein Fortschreiten der Krankheit aufzuhalten. In Studien hat sich außerdem gezeigt, dass langanhaltende rehabilitative Maßnahmen und Schulungen sowie individuelles körperliches Training und Atemmuskeltraining die Prognose verbessern. Empfohlen werden außerdem regelmäßige Lungenfunktionstests, die Auskunft über den Verlauf der Erkrankung geben.

Bei Patienten mit erblich bedingtem Alpha-1-Antitrypsin-Mangel steht heute mit der Substitution des fehlenden Enzyms eine kausale Behandlungstherapie zur Verfügung.

 

Die Globale Initiative für COPD (GOLD) hat Empfehlungen herausgegeben, die sowohl Schweregrad als auch Therapie der COPD beschreiben. Unterteilt wird in insgesamt 4 Schweregrade. Die Einteilung erfolgt über den Lungenfunktionstest mit den Werten der FEV1 und VC. Zusätzlich werden noch gefährdete Personen mit den Risikofaktoren (z.B. Rauchen) und länger anhaltenden Symptomen wie Husten und Auswurf aufgeführt. Die Therapie erfolgt stufenweise und baut auf den jeweiligen leichteren Schweregrad auf. Zu Beginn besteht die Therapie gefährdeter Patienten zunächst in einer Vermeidung von Risikofaktoren sowie einer Impfung gegen Influenza. Der erste Schweregrad die „leichte COPD“ (FEV >80%, FEV/VC >70%) wird zusätzlich noch bei Bedarf mit einem kurzwirksamen Bronchodilatator therapiert. Die zweite „mäßig schwere COPD“ (FEV 50-80%, FEV/VC <70%) bedarf eines lang wirksamen Bronchodilatators und ggf. rehabilitative Maßnahmen. Die vorletzte Stufe „schwere COPD“ (FEV 30-50%, FEV/VC <70%) erweitert um eine regelmäßige Gabe eines inhalativen Glukokortikoides (auch als Kombipräparat mit einem lang wirksamen Bronchodilatator möglich) zunächst über drei Monate. Danach wird über den weiteren Verbleib der Therapie neu entschieden. Glukokortikoide sind körpereigene Steroidhormone, die in der Nebennierenrinde gebildet werden und zum Abschwellen der Bronchienschleimhaut führen. Die vierte „sehr schwere COPD“ (FEV <30%, FEV/VC <70% oder FEV <50%, FEV/VC <70 und eine chronische inspiratorische Insuffizienz) wird zusätzlich noch mit einer Sauerstoff-Langzeit-Therapie und ggf. mit chirurgischen Maßnahmen therapiert. Ab einer Abnahme der FEV1-Werte von mehr als 50 % des Ausgangswertes wird eine Behandlung im Krankenhaus empfohlen.

 

1.5 Pflege

Die Pflegemaßnahmen bei Patienten mit COPD zielen auf einen verbesserten Allgemeinzustand und auf eine Minimierung der Beschwerden ab. Durch atemunterstützende Maßnahmen in Form von Atemübungen oder atemerleichternden Lagerungen (bspw. Kutschersitz) wird die Lebensaktivität Atmen verbessert. Des Weiteren können gymnastische Übungen mit gezieltem Training der Atemmuskulatur die Thoraxbeweglichkeit fördern und Sprechübungen mit gezielten Sprechpausen zu verbesserter kontrollierter Atmung führen. Ein Ausdauertraining mit leichter Steigerung fördert die aktuelle Belastbarkeit und verhindert eine Verminderung der Leistungskraft. Wegen der gestörten bronchialen Reinigung wird der Patient über die richtige Anwendung von Dosieraerosolen aufgeklärt und es werden sekretlösende sowie sekretentleerende Maßnahmen durch Inhalation, Einreibungen, Drainagenlagerung und Hustentechnik angewendet. Durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr kann sich der Schleim in den Bronchien besser lösen, stellt für Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz allerdings wegen der Gefahr der Überwässerung eine begrenzte Option dar. Letztlich wird durch eine Anleitung zur Selbstbeobachtung und bei stationärer Aufnahme Beobachtung durch das Pflegepersonal dafür gesorgt, dass Komplikationen wie Infekte oder Bronchospasmus früher erkannt werden. Dabei soll besonders auf die Atmung, den Husten und das Sputum geachtet werden. Weitere Kriterien sind Körpertemperatur, Hautfarbe, Puls, Blutdruck, Ödeme und die Bewusstseinslage (Unruhe oder Somnolenz). Im fortgeschrittenen Stadium werden weitere Maßnahmen wie Sauerstofftherapie, Umgang mit Dyspnoe und Vermittlung von ambulanten Pflegediensten wichtig. Zu der COPD passt das Pflegemodell von Dorothea Orem mit ihrem Selbstpflegedefizitmodell. Der Mensch hat abhängig von seinem Alter, Entwicklungsstand und Gesundheitszustand, bestimmte Grundbedürfnisse, die er in der Regel selbstständig erfüllt oder erfüllen will (Selbstpflege oder Selbstfürsorgeerfordernis). Pflege soll nur soviel Selbstpflege übernehmen wie notwendig und die Kompetenzen der Dependenz-Pflegenden berücksichtigen. Der Bedarf an Selbstpflege wird in drei Stufen unterteilt, vollständig kompensatorisch, teilweise kompensatorisch und unterstützend-erzieherisch. Diese Stufen können dynamisch kombiniert werden.

 

1.6 Prognose

Die Prognose hängt oftmals vom Zeitpunkt der Erkennung der Erkrankung ab. Im Frühstadium ist die Prognose gut, wenn es gelingt, die entsprechende Schädigungsursache auszuschalten. Da das morgendliche Husten meist jedoch nicht ernst genommen wird, wird die Krankheit häufig zu spät entdeckt. Im Verlauf führt es oft über eine irreversible Lungenzerstörung zu einer Rechtsherz- und respiratorischen Insuffizienz. Sind im Endstadium der COPD mit Lungenemphysem alle anderen therapeutischen Maßnahmen ausgeschöpft, kann eine ein- oder doppelseitige Lungentransplantation einem Teil der Patienten helfen.

 

1.7 Entwicklung der COPD

Schätzungen gehen davon aus, dass in Deutschland drei bis fünf Millionen, in den USA etwa 16 Millionen und weltweit etwa 600 Millionen Menschen an einer COPD erkrankt sind. In den USA stellt die COPD die vierthäufigste Todesursache dar. Von den zehn häufigsten zum Tod führenden Krankheiten ist sie die einzige, deren Häufigkeit zunimmt.

Eine Studie, die im Januar 2007 in Salzburg veröffentlicht wurde, ergab, dass ein Viertel der untersuchten Personen über 40 Jahren an COPD leidet.

Die Epidemiologie der chronischen Bronchitis in Deutschland wird in der erwachsenen Bevölkerung auf 10-15% geschätzt. Es ist nicht genau bekannt, welchen Anteil daran die chronisch-obstruktive Bronchitis ausmacht. Vor allem Männer (im Verhältnis 3:1) im vierten Lebensjahrzehnt sind betroffen. In Zukunft wird allerdings der Anteil betroffener Frauen sehr stark zunehmen. Dies liegt zum einen daran, dass Frauen zukünftig ein höheres Lebensalter erreichen, und zum anderen daran, dass der Anteil der Raucherinnen seit den 1940er-Jahren stark angestiegen ist.

 

Bildquelle: http://effigos.com/de/img/Alveolen-in-3D.jpg

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